Kiedy ubezpieczyciel nie wypłaci Ci pieniędzy z polisy na życie w UK?

Chociaż ubezpieczenia na życie w UK są nadzorowane przez Financial Conduct Authority, co daje bardzo wysoki poziom bezpieczeństwa konsumentów, istnieją sytuacje, w których ubezpieczyciele odmawiają wypłaty świadczenia z polisy po śmierci ubezpieczonego. Warto być świadomym, w jakich sytuacjach Twój ubezpieczyciel może odmówić Twojej rodzinie pieniędzy - choć tych sytuacji jest stosunkowo niewiele, w tym artykule i tak doradzimy, co zrobić, aby zminimalizować to ryzyko niemalże do zera.

Jak działa ubezpieczenie na życie w UK?

Polisa ubezpieczeniowa na życie ma za zadanie gwarantować bezpieczeństwo finansowe bliskim ubezpieczonego w razie jego śmierci - zgodnie z umową, to właśnie to zdarzenie zobowiązuje ubezpieczyciela do wypłaty świadczenia osobom, które zostały wyznaczone w odpowiednim dokumencie.

Istnieje wiele różnych rodzajów polis na życie, ale wszystkie mają jeden zasadniczy cel - wypłacić pieniądze beneficjentom. Jak możesz się jednak domyślić, wiele osób decyduje się na zakup polisy po to, aby uchronić swoich bliskich przed konsekwencjami swojej śmierci. Nierzadko zdarza się, że ubezpieczenie ma także służyć jako narzędzie do planowania spadkowego.

Choć żaden ubezpieczyciel nie może konstruować swoich umów w sposób sztucznie ograniczający prawo beneficjentów do uzyskania pieniędzy, są sytuacje, w których zakład ubezpieczeniowy odmówi wykonania płatności lub zmniejszy wartość świadczenia.

Główne powody odmowy wypłaty z ubezpieczenia na życie w UK

Poniżej przedstawimy najbardziej typowe sytuacje, w których ubezpieczyciel może odmówić świadczenia. Pamiętaj, że nie są to wszystkie możliwości - zawsze warto jest uważnie czytać swoją umowę, bo to tylko z niej dowiesz się dokładnie, jakie warunki muszą być spełnione.

Niezgodne z prawdą informacje podane przy zakupie polisy

Zdecydowanie najczęstszą przyczyną ograniczenia lub odmowy wypłaty świadczenia z polisy jest poświadczenie nieprawdy na etapie zawarcia umowy. Zatajenie informacji dotyczących przebytów lub trwających chorób, uzależnień, stylu życia lub wykonywanego zawodu mogą poskutkować błędną analizą ryzyka po stronie ubezpieczyciela. Oczywiście będzie to także argument za odmową wypłaty pieniędzy.

Z dostępnych nam informacji wynika, że kłamstwa najczęściej dotyczą:

• Stanu zdrowia - zatajane są choroby, aktualna waga (co przekłada się na BMI). Zdarza się czasem, że ubezpieczenia na życie kupowane są przez osoby świeżo po zdiagnozowaniu chorób nowotworowych, ale podobne decyzje podejmują także osoby z inną historią medyczną, która w zasadzie uniemożliwiałaby zawarcie umowy;

• Stylu życia - z perspektywy ubezpieczyciela, czynnikami ryzyka są choćby nałogi. To z tego powodu, składki na ubezpieczenia dla palaczy są zdecydowanie wyższe. Osoby wykonujące zawody podwyższonego ryzyka, na przykład pracownicy budowlani czy osoby zatrudnione w sektorze off-shore także muszą brać pod uwagę wyższe koszty ubezpieczeń;

• Historii chorób w rodzinie - zatajanie chorób dziedzicznych jest dość łatwe do wykrycia, jednak niektóre osoby i tak się na to decydują.

Jeśli okaże się, że któraś z informacji, które podałeś była nieprawdziwa, ubezpieczyciel może odmówić wypłacenia polisy lub na przykład ograniczyć się do zwrócenia wpłaconych przez Ciebie składek. W rzeczywistości, każdy tego typu przypadek jest rozpatrywany indywidualnie - zafałszowanie informacji może zostać odkryte ale nie rzutować na decyzję o wypłacie świadczenia. Oczywiście od decyzji ubezpieczyciela możesz się także odwołać, choć prawo często stoi po stronie firmy.

Zobrazujmy teraz typow y przypadek zatajenia informacji medycznych:

Klient zadeklarował, że nie pali papierosów, a w rzeczywistości palił on codziennie. Jeżeli zmarł on w wyniku wypadku samochodowego, a liczba papierosów byłaby znikoma, ubezpieczyciel nie będzie mógł raczej zakwestionować wypłaty. Jeśli jednak zgon byłby wynikiem raka płuc, szansa na uzyskanie wypłaty świadczenia będzie bardzo niewielka, a jeśli już to nastąpi, to kwota zostanie znacznie okrojona (bo zostaną potrącone zaległe zwyżki za palenie).

Co w wypadku kiedy styl życia lub zdrowia zmienia się podczas trwania polisy?

Odpowiedź na to pytanie nie jest jednoznaczna, a zależy zazwyczaj od rodzaju polisy oraz indywidualnych warunków w umowie. Jeśli dotyczy to polisy terminowej, czyli ubezpieczenia na określony czas, zazwyczaj nie trzeba powiadamiać ubezpieczyciela o zmianach. Ważne są informacje dostarczone tylko podczas zawierania umowy. Bardzo rzadko się zdarza, że umowa terminowej polisy na życie zawiera klauzule dotyczące konieczności informowania o zmianach stylu życia lub stanu zdrowia. Sytuacja jest nieco inna w przypadku Whole-of-life insurance, czyli ubezpieczenia na całe życie. Wtedy częściej zdarza się, że ubezpieczyciel wymaga powiadamiania o takich zmianach. Jeśli umowa ma taki zapis, a jakaś informacja zostanie zatajona, firma ubezpieczeniowa może kwestionować wypłatę świadczenia.

Śmierć w wyniku samobójstwa

Większość polis ubezpieczeniowych w UK posiada tzw. suicide exclusion period, czyli okres, w którym świadczenie nie zostałoby wypłacone w przypadku śmierci w wyniku samobójstwa. Chodzi tutaj oczywiście o samobójstwo intencjonalne, czyli świadome działanie mające na celu odebranie sobie życia. Taki warunek chroni firmy ubezpieczeniowe przed nadużyciami - przykładowo sytuacjami w których ktoś najpierw wykupuje polisę, po czym decyduje się na odebranie sobie życia, z myślą że beneficjenci dostaną wypłatę świadczenia. Po takim okresie zazwyczaj polisy zaczynają obejmować śmierć w wyniku samobójstwa i wypłacają należności.

Jeśli w chwili zawarcia umowy ubezpieczenia chorujesz na depresję, Twoja polisa może wykluczać wypłatę w przypadku popełnienia samobójstwa.

Śmierć podczas dokonywania działań przestępczych

W praktycznie każdej umowie można znaleźć zapis, że do wypłaty świadczenia nie dojdzie, jeśli śmierć nastąpi podczas dopuszczania się czynów niezgodnych z prawem. Nawet jeśli jest to wypadek, doświadczając go podczas popełniania przestępstwa, ubezpieczyciel prawdopodobnie zakwestionuje należność wypłaty.

Przykładowo, jeśli ubezpieczony zginie w wypadku, ale okaże się, że był pod wpływem alkoholu, ubezpieczyciel będzie miał prawo odmówić wypłaty świadczenia, z uwagi na fakt, że śmierć była wynikiem świadomego narażania życia w sposób nielegalny. Innym przykładem jest śmierć w wyniku postrzelenia przez policję w trakcie pościgu.

Nieopłacanie składek

Innym powodem odmówienia wypłaty świadczenia mogą być nieuregulowane składki. Jeśli ubezpieczony przestanie je płacić, może dojść do zawieszenia polisy, a finalnie do jej całkowitego anulowania. Zazwyczaj odbywa się to w taki sposób:

• Kiedy pierwszy raz składka nie zostaje opłacona, najprawdopodobniej ubezpieczyciel rozpocznie okres karencji. Jest to zazwyczaj 30 dni, podczas których można uregulować płatność bez tracenia ochrony;

• Jeśli składka nie zostanie opłacona po zakończeniu okresu karencji, polisa zostaje zawieszona. Oznacza to, że klient przestaje być ubezpieczony, do momentu kiedy nie ureguluje wszystkich zaległych zobowiązań;

• To, ile czasu polisa może pozostać zawieszona zależy od indywidualnej polityki ubezpieczyciela - niektórzy dają kilka tygodni, a inni do kilku miesięcy. Po tym czasie polisa może zostać anulowana, a dotychczas zapłacone składki nie zostaną zwrócone.

Dobrze wiedzieć, że w przypadku, kiedy klient ma trudności finansowe i nie jest w stanie opłacić składek, dużo firm ubezpieczeniowych jest skłonna do rozwiązania problemu. Do tego służy tzw. Automatic Premium Loan, czyli pożyczka z wartości polisy. Mechanizm działania jest dość prosty - wartość świadczenia pomniejszana jest o daną kwotę, która używana jest do spłaty zobowiązań. W niektórych sytuacjach taka ugoda na prawdę jest bardzo korzystna, ponieważ mimo mniejszej kwoty świadczenia dla beneficjentów, pozwala utrzymać ochronę.

Ubezpieczyciel odmawia wypłaty świadczenia - co robić?

Kiedy nastąpi zgłoszenie roszczenia, ubezpieczyciel przeanalizuje dokumenty, zwracając uwagę na powód i okoliczności śmierci, warunki polisy oraz umowę ubezpieczeniową. Jeśli stwierdzi, że istnieją podstawy do odmowy (na przykład takie, jakie opisane powyżej), prześle beneficjentom pisemną decyzję odmowną. Każdy taki dokument będzie zawierał uzasadnienie oraz odniesienie do konkretnych zapisów w umowie.

Każdy beneficjent, który otrzyma odmowę wypłaty świadczenia, ma prawo do złożenia reklamacji. Aby to zrobić, należy sporządzić pismo, w którym uargumentuje się dlaczego decyzja ubezpieczyciela jest niesłuszna oraz załączyć wszelkie dokumenty potwierdzające argumenty (np. raporty medyczne lub dokumenty potwierdzające brak winy zmarłego). Taką dokumentację należy złożyć bezpośrednio do firmy ubezpieczeniowej, która ma obowiązek rozpatrzyć ją w ciągu 8 tygodni od jej otrzymania.

Jeśli odpowiedź ubezpieczyciela nie jest zadowalająca lub nie odpowie on w ciągu 8 tygodni, można złożyć skargę do Financial Obudsman Service (FOS), czyli niezależnej instytucji, która rozstrzyga spory między konsumentami a firmami finansowymi w UK. Złożenie takiej skargi jest zupełnie darmowe, a w ramach tego FOS przeanalizuje całą sprawę i orzeknie wyrok. Decyzja tego organu jest prawnie wiążąca dla firmy ubezpieczeniowej, ale nie dla konsumenta - jeśli ten nadal jest pewny swojej racji, może wytoczyć pozew sądowy przeciwko ubezpieczycielowi.

Podsumowanie

W kwestii ubezpieczenia na życie bardzo ważne jest, aby znać warunki swojej umowy. Nawet nieświadome niezastosowanie się do nich, może skończyć się odmową wypłaty świadczenia. Najważniejszym jest, aby być szczerym z ubezpieczycielem podczas zawierania umowy - lepiej jest zapłacić kilka funtów miesięcznie więcej niż narazić swoją rodzinę na utratę świadczenia spowodowaną zatajeniem informacji, np. o chorobie. Cała reszta to stosowanie się do warunków umowy i regularne opłacanie składek. Pamiętaj, że jeśli ubezpieczyciel odmówi Ci wypłaty świadczenia, nie wszystko stracone - zupełnie za darmo możesz odwołać się od jego decyzji korzystając z usług FOS.