Kiedy ubezpieczyciel odmówi wypłaty z polisy na życie w UK?

Chociaż firmy oferujące ubezpieczenia na życie w UK są regulowane przez Prudential Regulation Authority (PRA) i Financial Conduct Authority (FCA), istnieją sytuacje, w których ubezpieczyciele odmawiają wypłaty świadczenia z polisy po śmierci ubezpieczonego lub obniżają jego wysokość. Warto wiedzieć, w jakich sytuacjach Twój ubezpieczyciel może odmówić Twojej rodzinie pieniędzy - choć tych sytuacji jest stosunkowo niewiele, w tym artykule podpowiemy, co zrobić, aby ograniczyć to ryzyko.

Jak działa ubezpieczenie na życie w UK?

Polisa ubezpieczeniowa na życie ma zapewnić bliskim wsparcie finansowe po śmierci ubezpieczonego - jeśli śmierć nastąpi w okresie ochrony, a roszczenie spełnia warunki umowy, ubezpieczyciel wypłaca świadczenie. Przy polisie na własne życie, której wypłata należy się spadkowi, uzyskanie świadczenia może wymagać dokumentów związanych z postępowaniem spadkowym. Prawidłowo ustanowiony trust może pozwolić na wypłatę do trustees bez oczekiwania na probate. Nie każda polisa bez trustu trafia jednak do spadku: przy wspólnej polisie wypłacanej po pierwszej śmierci świadczenie może przypaść żyjącemu współwłaścicielowi polisy. Sposób wypłaty zależy od konstrukcji i warunków polisy.

Istnieje wiele różnych rodzajów polis na życie, ale wszystkie mają jeden zasadniczy cel - wypłacić pieniądze beneficjentom. Jak możesz się jednak domyślić, wiele osób decyduje się na zakup polisy po to, aby uchronić swoich bliskich przed konsekwencjami swojej śmierci. Nierzadko zdarza się, że ubezpieczenie ma także służyć jako narzędzie do planowania spadkowego.

Ubezpieczyciele w UK muszą rozpatrywać roszczenia szybko i uczciwie i nie mogą bezzasadnie odmawiać wypłaty. Są jednak sytuacje, w których ubezpieczyciel odmówi wypłaty lub zmniejszy wysokość świadczenia.

Główne powody odmowy wypłaty z ubezpieczenia na życie w UK

Poniżej przedstawimy najbardziej typowe sytuacje, w których ubezpieczyciel może odmówić świadczenia. Pamiętaj, że nie są to wszystkie możliwości - zawsze warto jest uważnie czytać swoją umowę, bo to tylko z niej dowiesz się dokładnie, jakie warunki muszą być spełnione.

Niezgodne z prawdą informacje podane przy zakupie polisy

Jedną z głównych przyczyn ograniczenia lub odmowy wypłaty świadczenia z polisy są nieprawdziwe lub niepełne informacje podane przy zawieraniu umowy. Zatajenie informacji dotyczących przebytych lub trwających chorób, uzależnień, stylu życia lub wykonywanego zawodu może poskutkować błędną oceną ryzyka po stronie ubezpieczyciela, a w konsekwencji obniżeniem lub odmową wypłaty.

Takie informacje mogą dotyczyć na przykład:

• Stanu zdrowia - np. chorób lub aktualnej wagi (co przekłada się na BMI). Zatajenie choroby, np. świeżo zdiagnozowanego nowotworu lub innej historii medycznej, która mogłaby wpłynąć na warunki lub możliwość objęcia ochroną, może mieć poważne konsekwencje przy rozpatrywaniu roszczenia;

• Stylu życia - z perspektywy ubezpieczyciela czynnikami ryzyka są choćby nałogi. To z tego powodu składki na ubezpieczenia dla palaczy są zwykle wyższe. Również w przypadku osób wykonujących zawody podwyższonego ryzyka, na przykład pracujących na wysokości czy w sektorze offshore, zawód może wpłynąć na wysokość składki;

• Historii chorób w rodzinie - np. chorób dziedzicznych, o które ubezpieczyciel pyta w aplikacji.

Jeśli okaże się, że któraś z podanych przez Ciebie informacji była nieprawdziwa, skutki zależą od okoliczności. W zależności od tego, czy nieprawdziwa informacja została podana celowo lub lekkomyślnie, czy przez nieostrożność, ubezpieczyciel może unieważnić polisę i odmówić wypłaty (zwracając składki lub nie), stosować warunki, na jakich zawarłby umowę, albo proporcjonalnie obniżyć świadczenie. W rzeczywistości każdy taki przypadek jest rozpatrywany indywidualnie - nieprawdziwa informacja może zostać ujawniona, ale nie wpłynąć na decyzję o wypłacie świadczenia. Od decyzji ubezpieczyciela możesz się odwołać - piszemy o tym poniżej.

Zobrazujmy to na przykładzie zatajenia informacji o paleniu:

Klient zadeklarował, że nie pali papierosów, a w rzeczywistości palił codziennie. O skutkach nie decyduje przyczyna śmierci, lecz to, jak zostanie oceniona nieprawdziwa informacja. Jeśli klient podał ją celowo lub lekkomyślnie, ubezpieczyciel może unieważnić polisę i odmówić wypłaty świadczenia - niezależnie od tego, czy klient zmarł na raka płuc, czy w wypadku samochodowym. Jeśli była to nieostrożność, a przy prawdziwej odpowiedzi ubezpieczyciel zawarłby umowę z wyższą składką, może proporcjonalnie obniżyć świadczenie - w takiej proporcji, w jakiej zapłacona składka ma się do składki, którą klient powinien był płacić.

Co w przypadku, gdy styl życia lub stan zdrowia zmieni się w trakcie trwania polisy?

Odpowiedź na to pytanie nie jest jednoznaczna i zależy zazwyczaj od rodzaju polisy oraz indywidualnych warunków w umowie. Jeśli dotyczy to polisy terminowej, czyli ubezpieczenia na określony czas, zazwyczaj nie trzeba powiadamiać ubezpieczyciela o zmianach. Liczą się informacje podane przy zawieraniu umowy lub przy jej zmianie. Warunki niektórych polis, np. Whole-of-life insurance, czyli ubezpieczenia na całe życie, mogą jednak przewidywać obowiązek informowania o zmianach - dlatego sprawdź warunki swojej umowy. Jeśli umowa ma taki zapis, a jakaś informacja zostanie zatajona, firma ubezpieczeniowa może kwestionować wypłatę świadczenia.

Śmierć w wyniku samobójstwa

Polisy na życie w UK mogą zawierać tzw. suicide exclusion period, czyli okres, w którym świadczenie nie zostałoby wypłacone w przypadku śmierci w wyniku samobójstwa. Chodzi tutaj oczywiście o samobójstwo intencjonalne, czyli świadome działanie mające na celu odebranie sobie życia. Taki warunek chroni firmy ubezpieczeniowe przed nadużyciami - przykładowo sytuacjami w których ktoś najpierw wykupuje polisę, po czym decyduje się na odebranie sobie życia, z myślą że beneficjenci dostaną wypłatę świadczenia. Po upływie tego okresu (u niektórych ubezpieczycieli jest to pierwszy rok trwania polisy) ochrona może obejmować również śmierć w wyniku samobójstwa - dokładne zasady określają warunki Twojej polisy.

Jeśli w chwili składania aplikacji chorujesz na depresję lub inne zaburzenie psychiczne, musisz to ujawnić, odpowiadając na pytania ubezpieczyciela. W zależności od rodzaju i przebiegu choroby ubezpieczyciel może zaproponować standardowe warunki, podnieść składkę, wprowadzić wyłączenie z zakresu ochrony albo odmówić ochrony.

Śmierć podczas dokonywania działań przestępczych

Niektóre polisy - zwłaszcza ubezpieczenia na wypadek śmierci w wyniku nieszczęśliwego wypadku (accidental death cover) - mogą wyłączać wypłatę, jeśli śmierć nastąpi podczas popełniania przestępstwa lub prowadzenia pojazdu pod wpływem alkoholu albo narkotyków. Zakres takich wyłączeń zależy od konkretnej umowy, dlatego sprawdź sekcję wyłączeń (exclusions) w dokumencie Key Features i w warunkach swojej polisy.

Nieopłacanie składek

Innym powodem odmowy wypłaty świadczenia mogą być nieopłacone składki. Jeśli ubezpieczony przestanie je płacić, polisa może zostać anulowana. Zazwyczaj wygląda to tak:

• Kiedy składka nie zostanie opłacona po raz pierwszy, ubezpieczyciel zwykle daje czas na uregulowanie zaległości, w którym ochrona nadal trwa. Długość tego okresu zależy od ubezpieczyciela (np. Legal & General podaje 60 dni od pierwszej nieopłaconej składki), dlatego warto sprawdzić warunki swojej polisy.

• Jeśli zaległe składki nie zostaną uregulowane w tym czasie, polisa zostaje anulowana, a ochrona wygasa. Niektórzy ubezpieczyciele pozwalają przywrócić polisę po opłaceniu wszystkich zaległych składek, ale zwykle wymaga to ponownej odpowiedzi na pytania o zdrowie i styl życia, a decyzja należy do ubezpieczyciela.

• W przypadku typowej polisy ochronnej, np. terminowej, po jej anulowaniu nie otrzymasz zwrotu zapłaconych składek, bo taka polisa nie ma wartości wykupu. Inaczej może być w przypadku niektórych polis na całe życie lub z elementem oszczędnościowym - szczegóły określa umowa.

Jeśli masz trudności z opłacaniem składek, warto jak najszybciej skontaktować się z ubezpieczycielem, zanim polisa zostanie anulowana.

Ubezpieczyciel odmawia wypłaty świadczenia - co robić?

Kiedy nastąpi zgłoszenie roszczenia, ubezpieczyciel przeanalizuje dokumenty, zwracając uwagę na powód i okoliczności śmierci, warunki polisy oraz umowę ubezpieczeniową. Jeśli stwierdzi, że istnieją podstawy do odmowy (na przykład takie, jakie opisane powyżej), prześle beneficjentom pisemną decyzję odmowną. Decyzja odmowna powinna wyjaśniać powody odmowy.

Każdy beneficjent, który otrzyma odmowę wypłaty świadczenia, ma prawo do złożenia reklamacji. Aby to zrobić, należy sporządzić pismo, w którym uzasadni się dlaczego decyzja ubezpieczyciela jest niesłuszna oraz załączyć wszelkie dokumenty potwierdzające argumenty (np. raporty medyczne lub dokumenty potwierdzające brak winy zmarłego). Taką dokumentację należy złożyć bezpośrednio do firmy ubezpieczeniowej, która ma obowiązek rozpatrzyć ją w ciągu 8 tygodni od jej otrzymania.

Jeśli odpowiedź ubezpieczyciela nie jest zadowalająca lub nie odpowie on w ciągu 8 tygodni, można złożyć skargę do Financial Ombudsman Service (FOS), czyli niezależnej instytucji, która rozstrzyga spory między konsumentami a firmami finansowymi w UK. Skargę do FOS trzeba zwykle złożyć w ciągu 6 miesięcy od otrzymania ostatecznej odpowiedzi ubezpieczyciela. Złożenie takiej skargi jest bezpłatne, a FOS przeanalizuje całą sprawę i wyda decyzję. Jeśli zaakceptujesz ostateczną decyzję ombudsmana, jest ona wiążąca dla ubezpieczyciela. Jeśli jej nie zaakceptujesz, nadal możesz dochodzić roszczeń przed sądem.

Podsumowanie

W kwestii ubezpieczenia na życie bardzo ważne jest, aby znać warunki swojej umowy. Nawet nieświadome niezastosowanie się do nich może skończyć się odmową wypłaty świadczenia. Najważniejsze jest, aby być szczerym z ubezpieczycielem podczas zawierania umowy - lepiej zapłacić wyższą składkę, niż narazić rodzinę na utratę świadczenia z powodu zatajenia informacji, np. o chorobie. Poza tym warto przestrzegać warunków umowy i regularnie opłacać składki. Pamiętaj, że jeśli ubezpieczyciel odmówi wypłaty świadczenia, nie wszystko stracone - możesz bezpłatnie złożyć reklamację do ubezpieczyciela, a jeśli jego odpowiedź Cię nie zadowoli – skargę do FOS (w ciągu 6 miesięcy od ostatecznej odpowiedzi).